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填表时间: 年 月 日
申报 单位 | 详细 地址 | 邮政 编码 | ||||||||||||||||||||||||
法人证书名称及编号 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||
升放负责人 | 身份证号 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||
经办人 | 身份证号 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||
升放气球资质证号 | 升放事由 | |||||||||||||||||||||||||
拟升放时间 | 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止 | |||||||||||||||||||||||||
拟升放地点 [自由气球需标明 升放点经纬度] | ||||||||||||||||||||||||||
气球 种类 | 气球 数量 | 充灌 气体 | 升放 高度 | 快速放 气装置 | 有(无) | |||||||||||||||||||||
与升放点水平距离最近的建筑物名称 | 该建筑物高度 | 与升放点水平距离 | ||||||||||||||||||||||||
升放点水平距离50米内有无以下物体(有则需具体填写名称) | ||||||||||||||||||||||||||
高建筑物 | 高度 | 米 | 与升放点水平距离 | 米 | ||||||||||||||||||||||
易燃易爆场所 | 高度 | 米 | 与升放点水平距离 | 米 | ||||||||||||||||||||||
架空电线 | 高度 | 米 | 与升放点水平距离 | 米 | ||||||||||||||||||||||
通信线 | 高度 | 米 | 与升放点水平距离 | 米 | ||||||||||||||||||||||
高大树木 | 高度 | 米 | 与升放点水平距离 | 米 | ||||||||||||||||||||||
其它可能影响 升放安全的物体 | 高度 | 米 | 与升放点水平距离 | 米 | ||||||||||||||||||||||
本 次 作 业 人 员 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 身 份 证 号 码 | |||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||||||||
升放气球企业声明: (一)本人清楚《施放气球管理办法》的规定,愿意接受东莞市气象局的监督和管理; (二)本人承诺本次升放气球作业已符合《施放气球管理办法》的规定条件; (三)本人承诺在不符合规定条件前,不从事相关活动; (四)本人承诺在升放气球过程中遵守有关法律法规的规定; (五)对本人(企业)违反承诺的行为,承担相应的法律责任。 以上陈述真实、合法,是本人真实意思表示。本人向市气象局提供的材料真实、合法、有效。 (单位印章)
升放气球负责人签章: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
升 放 场 地 管 理 权 人 意 见 | 申报材料是否齐全 | □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||
(单位印章)
负责人: 年 月 日 | 审核 人 | □ 1. 升放气球资质证 □ 2. 升放气球企业法人营业执照 上述资料第 项需补交(补正),请补正后再提交申请。
经办人: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
不 批 准 升 放 理 由 | ||||||||||||||||||||||||||
审 批 意 见 | ||||||||||||||||||||||||||
(单位印章)
负责人: 年 月 日
| ||||||||||||||||||||||||||
批 准 编 号:( )气审准字【 】 第 号 |
此表一式二份。